Risques aggravés de santé et assurance emprunteur

Qu'est-ce qu'un risque aggravé en assurance de prêt ?

En assurance emprunteur, un risque aggravé désigne une situation où l'assureur estime la probabilité de sinistre supérieure à la moyenne. Il ne se limite pas à la maladie : un métier exposé ou une discipline sportive produisent le même effet. Et il ne ferme pas l'accès à l'assurance : il conduit à l'une de trois réponses, cotisation relevée, exclusion ciblée ou refus.

Ce que l'assureur appelle un risque aggravé

La qualification n'est pas médicale mais statistique : elle vient des tables que chaque assureur construit sur son portefeuille. Une même situation peut être jugée aggravée par l'un et standard par un autre.

Pourquoi la santé n'est pas le seul motif

Les trois familles ne s'instruisent pas de la même façon : la santé passe par un service médical tenu au secret, la profession et le sport s'apprécient sur grilles internes. Un dossier peut cumuler deux familles, chacune instruite pour elle-même.

Santé, profession, sport : trois familles, trois instructions

Les pièces demandées diffèrent selon la famille.

L'état de santé et les antécédents

C'est la famille la plus fréquente et la plus encadrée. L'assureur apprécie la pathologie dans son état actuel, non dans son histoire : une affection stabilisée et suivie ne se lit pas comme une affection évolutive.

Les professions exposées

Certains métiers entraînent une cotisation relevée ou une exclusion des sinistres survenus dans leur exercice, selon des grilles propres à chaque assureur. Le détail des métiers concernés relève des professions exposées, traitées à part.

La pratique sportive

Une discipline à risque se déclare même en amateur, et l'omission se sanctionne comme une omission médicale. La plupart des contrats l'écartent puis la réintègrent contre un supplément, à condition qu'elle soit nommée.

Comment l'assureur évalue un dossier médical

L'instruction suit un parcours en trois niveaux.

Ce que l'emprunteur doit déclarer

L'assureur examine la nature de la pathologie, stabilisée, évolutive ou en rémission, les traitements et les hospitalisations. Le médecin-conseil peut réclamer des examens complémentaires ou le rapport d'un spécialiste.

La déclaration doit être sincère et complète. Une fausse déclaration intentionnelle entraîne la nullité du contrat au titre de l'article L113-8 du Code des assurances, et cette nullité joue même si le risque omis n'a eu aucune influence sur le sinistre. Une omission non intentionnelle relève de l'article L113-9 et réduit l'indemnité en proportion. Ce qui est à déclarer relève du questionnaire médical de l'assureur.

Les prêts dispensés de déclaration médicale

Depuis le 1er juin 2022, aucune question de santé ne peut être posée si deux conditions cumulatives sont réunies : la part assurée ne dépasse pas 200 000 € par assuré, encours cumulé, et le remboursement s'achève avant son 60e anniversaire. Le plafond s'entendant par tête, un couple couvert à parts égales reste dans le champ pour un capital double.

L'examen en trois niveaux des dossiers complexes

Le dossier qui ne passe pas aux conditions standard monte au deuxième niveau sans démarche de l'emprunteur, puis au troisième si aucune proposition n'en ressort. Un délai long n'est donc pas le signe d'un refus, mais souvent celui d'un examen approfondi.

Surprime, exclusion ou refus : les trois réponses de l'assureur

Les trois réponses n'ont ni le même effet sur la couverture ni la même marge de discussion, et l'arbitrage se joue avant de signer.

Les trois réponses possibles de l'assureur

L'assureur peut relever la cotisation, écarter les sinistres liés à l'affection déclarée tout en maintenant la garantie décès, ou allonger la franchise. Une affection chronique stabilisée conduit plus souvent aux deux premières réponses qu'à un refus. Le calcul et la négociation d'une majoration de cotisation sont détaillés à part.

Ce que chacune coûte réellement

Une exclusion ne coûte rien à la souscription et peut coûter le capital restant dû le jour du sinistre : c'est un report de risque, pas une économie. Une cotisation relevée se paie tous les mois mais laisse la couverture entière. L'arbitrage dépend de la probabilité que le risque écarté se réalise.

Ce que la convention AERAS garantit, et ce qu'elle ne garantit pas

Le dispositif organise le réexamen des dossiers refusés aux conditions standard. Il ne garantit aucune acceptation, mais un examen et un encadrement.

Les conditions d'accès au dispositif

Les deux premiers seuils sont cumulatifs et se lisent sur l'offre de prêt. Le mécanisme qui limite la cotisation pour les revenus modestes répond à des conditions de ressources propres. Le fonctionnement du dispositif AERAS est traité séparément.

La grille de référence et les pathologies listées

Une grille de référence annexée au dispositif énumère des affections pour lesquelles l'assurance est accessible sans supplément ni exclusion, ou à conditions encadrées, passé un délai propre à chacune. Elle est révisée périodiquement et c'est le document qui fait foi. Une affection absente n'est pas inassurable, elle relève de l'examen ordinaire.

Les antécédents qui n'ont plus à être déclarés

Deux mécanismes dispensent de déclarer un antécédent, un troisième en neutralise l'effet.

Le délai de cinq ans après la fin des traitements

Pour les pathologies cancéreuses et l'hépatite C, le droit à l'oubli dispense de toute déclaration plus de cinq ans après la fin du protocole thérapeutique, sans rechute. Le délai court de la fin du protocole et non du diagnostic, ce qui déplace souvent la date de plusieurs mois. Les cas couverts et les justificatifs relèvent de l'effacement des antécédents médicaux.

Les dispenses liées au montant et à l'âge

Cette dispense ne regarde pas l'état de santé mais la taille du prêt et l'âge en fin de remboursement : un emprunteur de 45 ans engagé sur vingt ans termine à 65 ans et reste dans le champ de la déclaration. Ajuster la répartition entre assurés ou la durée peut faire passer sous les seuils, au prix d'une protection moindre.

Quelles solutions selon le profil médical

Pour un dossier complexe, la solution dépend moins de l'affection que de l'assureur consulté. Les lignes ci-dessous donnent les orientations les plus souvent observées : aucune ne vaut engagement.

Ce que change le choix de l'assureur

Un même dossier reçoit des réponses différentes selon l'assureur qui l'instruit. Souscrire hors du contrat de la banque suppose un contrat d'assurance délégué, qu'elle ne peut écarter que sur le terrain de l'équivalence.

La répartition entre co-emprunteurs

Quand une seule tête porte le risque aggravé, déplacer une part de la couverture vers l'autre emprunteur réduit l'assiette concernée. La marge est bornée par le minimum exigé par tête, et l'opération se mesure au reste à charge du survivant.

La comparaison des contrats d'assurance de prêt permet de soumettre un même dossier médical à plusieurs assureurs et de mettre leurs réponses côte à côte.

Que faire en cas de refus ou de surprime élevée

Une décision défavorable n'est ni définitive ni générale : elle vaut pour un assureur, sur les pièces fournies.

Les recours internes au dispositif

Le premier réflexe est de demander par écrit la motivation de la décision, puis de produire des éléments nouveaux : bilan récent attestant la stabilisation, compte rendu de spécialiste, historique du suivi.

Les recours externes

Quand le réexamen n'aboutit pas, trois voies se cumulent : proposer au prêteur une garantie alternative, hypothèque, caution ou nantissement, qu'il reste libre d'accepter ; déplacer une part de la couverture vers le co-emprunteur ; solliciter d'autres assureurs. Les motifs opposables relèvent du refus de couverture par l'assureur.

FAQ : risque aggravé et assurance de prêt

Faut-il déclarer une maladie à l'assureur de son prêt immobilier ?

Oui, dès lors qu'une déclaration de santé est demandée, sauf pour les antécédents effacés. Une fausse déclaration intentionnelle expose à la nullité du contrat, même si l'information omise n'a aucun lien avec le sinistre.

Une maladie chronique entraîne-t-elle forcément un refus ?

Non. Stabilisée et suivie, elle conduit le plus souvent à une cotisation relevée ou à une exclusion ciblée. Le refus reste réservé aux dossiers que le troisième niveau n'a pas permis de couvrir.

L'examen renforcé d'un dossier médical est-il automatique ?

Le passage au deuxième niveau se fait sans démarche de l'emprunteur. Le troisième intervient si aucune proposition n'en ressort, dans les limites de montant et d'âge du dispositif.

Jusqu'à quel montant de prêt le dispositif s'applique-t-il ?

Jusqu'à 420 000 € de part assurée, prêt immobilier ou professionnel, avec une échéance d'assurance avant le 71e anniversaire. Pour une résidence principale, le crédit relais n'entre pas dans ce calcul, et le plafonnement dépend de conditions de ressources.

Un métier à risque est-il un risque aggravé au même titre qu'une maladie ?

Oui dans son effet, non dans son instruction : l'aggravation professionnelle s'apprécie sur grille interne, sans médecin-conseil, et se rachète plus facilement.

Deux assureurs peuvent-ils répondre différemment sur le même dossier ?

Oui, et c'est la règle plutôt que l'exception, chacun appliquant ses propres tables. Un même antécédent peut donner lieu à une cotisation relevée chez l'un, à une exclusion chez le deuxième, à une acceptation standard chez le troisième.